القضية 4
وصف الحادث: آلة قص مطحنة الدرفلة تحتاج إلى إصلاح. قبل وصول المصلح ، يقوم المشغل بإغلاق مصدر طاقة الجهاز ، ويعلق القفل الشخصي وهانجتاج ، ثم يغادر ورشة العمل.
بعد أن جاء موظفو الصيانة إلى ورشة العمل بمفردهم ، قاموا بالتحقق من علامة تأمين المشغل ، لكنهم لم يقوموا بإغلاق أقفالهم الشخصية ، لذا دخلوا الجهاز للصيانة.
عندما عاد المشغل ، لم ير سوى قفله وعلامة التشغيل وبدأ تشغيل الجهاز ، معتقداً أنه لم يكن هناك أحد آخر قريب. يمكن أن تتسبب أجزاء القص سريعة الحركة في إصابة أفراد الصيانة بإصابات خطيرة وتسبب الوفاة في الحال.
سبب الحادث: لم يكن هناك اتصال مسبق بين المشغل وموظفي الصيانة ، ولم يستخدم أي منهم قائمة التحقق من تأمين القفل ؛ انتهك موظفو الصيانة بشكل خطير قواعد تشغيل السلامة ، ولم يقفلوا الأقفال والعلامات الشخصية الخاصة بهم ، ولم يخبروا الآخرين أنهم في الآلة للصيانة ؛ يعتبر المشغل أنه من المسلم به أنه لا يوجد أحد بالقرب من الجهاز ويبدأ تشغيله دون التحقق من الجهاز.
تحسين: اتبع بدقة عملية قفل. استخدم قائمة التحقق من تأمين القفل ؛ عندما يقوم العديد من الأشخاص بتشغيل نفس الجهاز معًا ، يجب على الجميع قفل علامة التوقف وإبلاغ إجراءات الصيانة والتشغيل مسبقًا. تأكد من عدم وجود أي شخص قبل إزالة الجهاز وبدء تشغيله.
