الساعة 0:30 في 28 يناير 2001، مذكرة تفاهم تشن رئيس واجب فئة واحدة من الهندسة الكيميائية التأكد من ورشة الأمونيوم، وتشين مذكرة تفاهم لمراقب، مذكرة التفاهم يين، ينتظر مذكرة التفاهم وانغ لأي شخص أن يكون في النوبة الليلية، بعد تسليم تحولاً، انتقل إلى مرحلة ما بعد الانتقال إلى العمل على التوالي. أحد واجبات تشين وتشين ويشمل التفتيش على المقطع حامض الفوسفوريك، المشغل وظيفة التصفية عموم إدارة يين والمشغل وظيفة التحكم المركزي قسم حامض الفوسفوريك الإدارة وانغ، تشمل واجباتها التفتيش لعامل التصفية. الساعة 05:30، أبلغ مكتب إرسال المصنع نقص المياه الصناعية، وقسم حامض الفوسفوريك توقف بسبب نقص المياه. 7، تشن يين القسم 3 أ، مذكرة تفاهم وانغ في حامض الفوسفوريك الثالثة الكلمة (الطابق الأرضي) نعرات القرص تصفية لوحة من أنابيب المياه، بعد المعالجة، 7 45 نقطة حول النظام رسميا لمحرك الأقراص، إكس إكس تركت في الطابق الثالث لوظائف أخرى، ويون بعد المجلد المياه دياوتشونج أوميا والزاوية إلى لمندف شحن منصة (من الكلمة بشأن الفرق ارتفاع الطابق الثاني 3 م) تدفق لمندف (الحجم، يين واحد شهد وانغ مذكرة التفاهم في موقع دلو الساخنة تصفية الطابق الثالث. وبعد أكثر من دقيقة واحدة، فجأة سمعت صرخة مأساوية في عامل التصفية، هرع وصولاً إلى غرفة العمليات لإيقاف الإمداد بالطاقة للبلد المضيف، وتصفية يين وثم نفد من غرفة العمليات لرؤية وانغ معلق رأسا على دليل تصفية. يين تسمى بسرعة عدد قليل من العمال، وتشن رئيس معا الإنقاذ في حالات الطوارئ. في ذلك الوقت، كان المشهد كما يلي: وجهة نظر وانغ كانت معلقة رأسا على عقب في دليل السكك الحديدية، ويديه كانت معلقة رأسا على عقب خارج السكك الحديدية، وكانت تتدلى قدميه في الفجوة (200 ملم) بين دليل السكك الحديدية (مرافق ثابتة) ومنهاج العمل (بالتناوب المعدات، الذي كان قد أوقف)، وفخذه كان عالقاً بين مفترق تحول (تدوير المعدات مع المنصة) ودليل السكك الحديدية، التي قد تم كسر من الواضح. العاملون في مجال الإنقاذ بسرعة عكس عامل التصفية بعد إزالة وانغ، وقام بمراقبة حامض الفوسفوريك الغرف (الطابق الثاني)، بعد المشهد طوارئ الإنقاذ في نهاية المطاف توفي متأثراً بجراحه في 08:25.
أسباب وطبيعة الحادث
(1) أعمال غير مشروعة وانغ الخاصة هو السبب الرئيسي المباشر للحادث. أنها مذكرة تفاهم وانغ للذهاب للعمل وقت العمل حماية لارتداء غير القياسية، الزر هو لا التوى، ويؤدي إلى أن توالت تولت لف عجلة القيادة في عملية المراقبة تشغيل أكثر من الصعب الخروج، قم بإدخال منطقة خطرة؛ ومع ذلك، مذكرة تفاهم وانغ انتهكت قواعد العملية عند مراقبة المواد المساعدة. ملاحظة على منصة تشغيل طعم ناجم عن الرسم مريحة ومنطقة خطرة على جانب العمود الرئيسي للسكك الحديدية الدليل، ونتج عن الحادث إصابة.
عدم كفاية معالجة (2) وانغ الحالات الخطرة والإجهاد الذهني سبب آخر للحادث. عندما ظهرت للخطر، وفقا لسرعة تشغيل منصة وتحليل الجثة، وانغ كان ما يكفي من الوقت والوسائل للهروب. ولكن وانغ مذكرة التفاهم سلامة المهارات الأكثر فقراً، ويمنع الأنا القدرة ليست قوية.
إنفاذ التراخي (3) من القواعد والأنظمة سبب آخر للحادث. من خلال مذكرة التفاهم وانغ العمل تبقى الأمور ارتداء وأدخل العملية منطقة خطرة لتكون قادرة على رؤية، على الرغم من توقف بقعة العاملة بالتنظيم، ولكن سلوك الأفراد واجب تصحيح لمذكرة التفاهم وانغ في وقت من الأوقات، شرح أحد العاملين في "السلامة الآخرين لدى الدقة بونسيبيليتي "وصندوق الأمانات تعقد لائحة تنفيذ القانون إلى زقاق أعمى لا تزال، يجب أن تأخذ التحذير من.
