عندما سمع موظفو مصنع أكسيد الإيثيلين صوتًا غير طبيعي لإفراز الهواء ، قاموا على الفور بمعالجة الطوارئ للبرج ، وقطعوا التغذية ، وقطعوا بخار التدفئة وغيرها من التدابير ، وهرعوا إلى الموقع للتفتيش والتأكيد ، و وجدت أن صمام أمان أعلى من برج إيثيلين المكرر برج برج T-430 قفز. 5:37 الملحقات برج برج reboiler رئيس ديك الدخان الأبيض. اندلع حريق قرب الرأس العلوي من الغلاية. تم إخماد الحريق وتم رفع إنذار الحريق في الساعة 6:03. 6:04 كان هناك انفجار في برج التكرير.
السبب غير المباشر
الفشل في تنفيذ مسؤولية المنصب يؤدي إلى سوء التقدير ، والتشغيل غير الصحيح والتخلص غير المناسب من ظروف العمل غير الطبيعية.
هناك عيوب في تصميم أنبوب دليل الضغط الصك. تشترك معادلة الضغط في برج t-430 في دليل الضغط مع جهاز التحكم في الضغط ومقياس ضغط المجال.
إدارة التكنولوجيا ليست في مكانها الصحيح. لا يُفهم خطر حدوث حالة عمل غير طبيعية في برج تكرير أكسيد الإيثيلين بشكل جيد.
لم يتم تنفيذ إدارة الإنتاج والتشغيل ، ولم تقم ورشة العمل بتنفيذ نظام إدارة الشركة بشكل صارم ، ولم تسجل وتسلم شروط العمل غير العادية ، ولم تبلغ عن ظروف عمل غير طبيعية لجدولة المحطة وقادة المصنع.
التحقيق والسيطرة على المخاطر الخفية غير فعالة. على الرغم من أن نفس النوع من برج T-410 الذي تمت إضافته حديثًا في الجهاز قد تبنى نقطة مصدر مستقلة ، فإنه لم يجر تحديد المخاطر وتقييم المخاطر من أجل تحديد نقطة المصدر للبرج t-430 ، ولم يتم تصميم الأخطار الخفية اكتشفت وتصححت في الوقت المناسب.
تدريب الموظفين ليس في مكانه ، والقدرة على الحكم والتعامل مع ظروف عمل غير طبيعية ليست عالية.
