أجراس الإنذار تدق: تحليل الحالات النموذجية للإغلاق/التاجوت (LOTO)، مما يعزز خط الدفاع عن السلامة الصناعية
في قطاع الإنتاج الصناعي، تعد عمليات صيانة وإصلاح المعدات خطوات حاسمة لضمان قدرة إنتاجية مستقرة. لوتو، أوتأمين/تاجوت، باعتباره إجراء السلامة الأساسي للتحكم في الطاقة الخطرة ومنع بدء التشغيل العرضي، بمثابة "خط الدفاع الأخير" لحماية حياة العمال. ومع ذلك، في الواقع، لا تزال العديد من الشركات تعاني من إهمال لوائح LOTO والفشل في تنفيذ الإجراءات التشغيلية، مما أدى إلى وقوع حوادث متكررة، ليس فقط مما تسبب في وقوع إصابات وخسائر اقتصادية فادحة، ولكن أيضًا يلقي بظلال لا تمحى على تطوير المؤسسة. تحلل هذه المقالة العديد من دراسات حالة LOTO الصناعية، وتتعمق في الأسباب الكامنة وراء الحوادث، وتستخرج نقاط الامتثال العملية، مما يوفر مرجعًا لمؤسسات الصناعة لبناء خط دفاع للسلامة.
I. تحذير مأساوي: حوادث مميتة ناجمة عن إغفالات LOTO
القيمة الأساسية لتأمين/تاجوتتكمن في عزل المعدات فعليًا ووضع علامات واضحة عليها لوضعها في "حالة الطاقة-صفر"، مما يمنع بدء التشغيل العرضي أو إطلاق الطاقة أثناء الصيانة والإصلاح. ومع ذلك، في كل مرة يتم فيها حذف عملية LOTO بلا مبالاة أو عدم تنفيذ إجراءات التشغيل، فقد يؤدي ذلك إلى مآسي لا يمكن إصلاحها. تستحق الحالات النموذجية العديدة التالية تفكيرًا عميقًا من قبل الصناعة بأكملها.
الحالة الأولى: حادث صيانة خزان النيتروجين في مصنع كيميائي - أدى فقدان ملصقات القفل/العلامة إلى الوفاة بسبب الاختناق، والإجراءات الفوضوية، والمخاطر الخفية
في عام 2021، أثناء عملية صيانة خزان النيتروجين في مصنع كيميائي، لم يتبع موظفو الصيانة إجراء LOTO، ولم يقفلوا صمام الإمداد الخاص بخزان النيتروجين فعليًا، ولم يعلقوا علامة التحذير "الصيانة جارية، لا تبدأ"، فقط أبلغوا مشغل الموقع-شفهيًا بتعليق الإمداد. أثناء العملية، فتح المشغل غير المدرك صمام الإمداد عن طريق الخطأ، واندفع النيتروجين عالي الضغط على الفور إلى المساحة المعزولة، مما أدى إلى الوفاة الفورية لاثنين من موظفي الصيانة في الخزان. توصل التحقيق إلى أن سجل علامة LOTO لهذه المؤسسة كان مفقودًا لأكثر من 50%، وكان الإشراف اليومي على السلامة غير موجود فعليًا-.
ومن قبيل الصدفة، فشل مصنع كيميائي آخر في عام 2022 في تنفيذ إجراء LOTO، مما تسبب في تشغيل المعدات عن طريق الخطأ، مما أدى إلى إصابة 3 موظفين وخسائر اقتصادية مباشرة تبلغ حوالي 2 مليون يوان. ولم تواجه الشركة تعويضات ضخمة فحسب، بل وقعت أيضًا في مأزق الإجراءات القانونية، مما أدى إلى تضرر سمعة علامتها التجارية بشدة. القاسم المشترك بين هذه الحوادث هو أن المؤسسة لم تنشئ عملية LOTO كاملة، ولم يتم توحيد سجل LOTO، ولم يتم تنفيذ المسؤولية، وكان لدى الموظفين وعي ضعيف بالسلامة، واستبدلوا عملية LOTO الموحدة بـ "تعليمات شفهية"، مما دفع في النهاية ثمنًا باهظًا.
الحالة الثانية: حادث إصابة ميكانيكية في مؤسسة ملموسة - مراقبة إدارة الاستعانة بمصادر خارجية، إلغاء مسؤولية LOTO
في 23 مارس 2024، وقع حادث إصابة ميكانيكية عام في شركة Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd.، مما أدى إلى وفاة شخص واحد وخسائر اقتصادية مباشرة قدرها 1.3 مليون يوان. توصل التحقيق في الحادث إلى أن السبب الأساسي هو انتهاك إجراءات التشغيل، وكان أحد الأسباب الرئيسية هو أن فريق الصيانة الخارجي لم ينفذ إجراء LOTO. تعاقدت شركة Zhenye من الباطن على صيانة وإصلاح معدات الإنتاج مع شركة Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd.، على الرغم من توقيعها اتفاقية إنتاج السلامة، إلا أنها لم تحدد بوضوح المسؤوليات المحددة لتشغيل LOTO، ولم تقم بإجراء تدريب منهجي على LOTO لموظفي الاستعانة بمصادر خارجية.
في وقت وقوع الحادث، كان موظفو الصيانة الخارجيون يقومون بإجراء صيانة لمعدات إنتاج الخرسانة عندما لم يقوموا بقفل مصدر الطاقة للمعدات ولم يعلقوا علامة التحذير. بدأت المعدات عن طريق الخطأ، مما تسبب في سحق المشغل بواسطة الآلة. كشفت هذه الحالة عن ثغرات في إدارة وحدة الاستعانة بمصادر خارجية - التي تتجاهل تدريب LOTO والإشراف على الموقع- لموظفي الاستعانة بمصادر خارجية، مع عدم تضمين مسؤولية LOTO في نظام إدارة سلامة الاستعانة بمصادر خارجية، مما أدى إلى إبطال مبدأ "من يعمل، من المسؤول"، ويؤدي في النهاية إلى مأساة.
