تحليل السبب الجذري: المشكلات الأساسية الأربع التي تؤدي إلى حوادث LOTO المتكررة
من الحالات المذكورة أعلاه، من الواضح أن حدوث حوادث LOTO ليس عرضيًا بل نتيجة لنقاط ضعف متعددة في جوانب مثل إدارة سلامة المؤسسة وتنفيذ العمليات وتدريب الموظفين. تكمن القضايا الأساسية بشكل رئيسي في النقاط الأربع التالية.
(1) ضعف الوعي بالسلامة وشيوع عقلية (المجازفة)
هذا هو السبب الأكثر شيوعًا والأساسي. بعض مستويات إدارة المؤسسات لا تفهم تمامًا أهمية LOTO وتعطي الأولوية لكفاءة الإنتاج على السلامة، معتقدة أن "التأمين/العلامة التجارية مرهق ويؤثر على التقدم"؛ من ناحية أخرى، يتمتع العاملون في الخطوط الأمامية بعقلية "قائمة على الخبرة-" وعقلية (المجازفة)، معتقدين أن "الأمر نجح من قبل، لذلك سيعمل مرة أخرى"، ويقومون بشكل عشوائي بحذف خطوات التأمين/العلامة أو يستبدلون العمليات القياسية بتذكيرات لفظية، متجاهلين إخفاء وفجائية الطاقة الخطرة - حتى انتهاك واحد يمكن أن يؤدي إلى وقوع حادث مميت.
(2) نظام عملية غير مكتمل وعدم كفاية تنفيذ المسؤولية
لم تقم العديد من الشركات بإنشاء نظام إدارة LOTO كاملاً، ولم تحدد بوضوح النطاق المطبق وإجراءات التشغيل وتقسيم مسؤولية LOTO، ولم تضع لوائح مفصلة بشأن طرق ومعايير عزل الطاقة لأنواع مختلفة من المعدات؛ بعض المؤسسات لديها لوائح ولكنها مجرد إجراءات شكلية، ولم تقم بإنشاء -نظام إدارة حلقة مغلق "للتطبيق - الموافقة - التنفيذ - الإصدار - الأرشفة"، لديها سجلات مفقودة وعمليات موافقة فوضوية، مما يؤدي إلى عمليات LOTO بدون إجراء واضح ومع فراغ المسؤولية. علاوة على ذلك، لا توجد إدارة LOTO لوحدات الاستعانة بمصادر خارجية، ولا يتم تضمين موظفي الاستعانة بمصادر خارجية في نظام التدريب والإشراف على LOTO الخاص بالمؤسسة، وهو أيضًا سبب مهم لارتفاع معدل وقوع الحوادث.
(3) عدم كفاية التدريب والتشغيل غير القياسي.-
تتمتع عمليات LOTO باحترافية قوية وتتطلب من العمال إتقان مهارات مثل تحديد الطاقة وطرق العزل واستخدام القفل. ومع ذلك، لم تقم بعض الشركات بإجراء تدريب منهجي على LOTO، بل قامت فقط بإبلاغ الموظفين بأنهم "يحتاجون إلى القفل والتسمية"، دون إجراء تدريب مستهدف لمواقع مختلفة ومعدات مختلفة، مما أدى إلى عدم فهم الموظفين للمتطلبات الأساسية وخطوات التشغيل والاحتياطات الخاصة بـ LOTO. على سبيل المثال، كان متوسط درجة شركة البناء في اختبار المعرفة LOTO لـ 200 عامل 61 نقطة فقط، مع تركز الأخطاء بشكل أساسي في "تصنيف ألوان الملصقات" و"وضع علامات التحذير"، وغالبًا ما تصبح مثل هذه الأخطاء الأساسية سببًا للحوادث.
(4) الوسائل التقنية القديمة وانخفاض كفاءة الإشراف
في الوقت الحاضر، لا تزال هناك العديد من الشركات التي تعتمد على الملصقات الورقية التقليدية وطرق التسجيل اليدوية، والتي لا تتمتع بكفاءة منخفضة فحسب، بل تواجه أيضًا مشاكل مثل فقدان السجلات ومشكلات مزامنة البيانات وعدم القدرة على التتبع في الوقت الفعلي؛ بعض الشركات غير مجهزة بأقفال وملصقات LOTO مخصصة، مع مواصفات قفل غير متناسقة والقدرة على فتحها حسب الرغبة، وملصقات غامضة، وموضع غير واضح، والذي لا يمكن أن يكون بمثابة تحذيرات وعزل بشكل فعال. ويعني الافتقار إلى الإشراف الذكي أن المؤسسات غير قادرة على مراقبة عمليات تشغيل LOTO في الوقت الفعلي، ومن الصعب اكتشاف الانتهاكات وتصحيحها في الوقت المناسب.
